サークル登録フォーム(新規・既存再登録)

同人作品の取り扱いを当店で初めて希望されるサークル様。
初めてご利用される際にはこちらから「サークル情報」の新規登録が必要となっております。
サークル登録完了後、当店でお取り扱い作品をご面倒ですはございますが、
別途作品登録フォームにもご記入ください。
既存サークル様で、住所等が変更になった場合はこちらで再度お送りください。

取扱い	委託
サークル名（必須）
サークル名(フリガナ)
サークル代表者（必須）
サークル代表者(ふりがな)
サークル代表者ペンネーム
ご連絡先郵便番号（必須）
ご連絡先ご住所（必須）
ご連絡先お電話番号（必須）
ご連絡先Email（必須）	※:必ずご連絡が出来るメールアドレスでお願いいたします。届かないメールアドレスですとご連絡できませんのでご了承ください。
ホームページアドレス
当店からのリンク	可不可
■送金口座情報■
金融機関名（必須）例) 北國銀行
金融機関名(ふりがな) （必須）例) ほっこくぎんこう
支店名（必須）例) グレップ支店
支店名(ふりがな) （必須）例) ぐれっぷしてん
預金種目（必須）	普通当座
口座番号（必須）例) 12345678
口座名義人（必須）例) 中西学
口座名義人(ふりがな) （必須）例) なかにしまなぶ

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか？（必須）
はい

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