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氏名 （必須）
例)中西　学

ふりがな （必須）
例)なかにし　まなぶ

〒 （必須）
例) 921-8111

ご住所 （必須）
例) 石川県金沢市田中町1-11

お電話番号 （必須）
例)076-123-9651

年齢 （必須）
例)30歳

ご職業 （必須）
例)会社員

メールアドレス （必須）
例) avc@grep-shop.com

備考 （必須）

買取不可なものがあった場合の所在について （必須）

■買取代金振込み口座情報■

金融機関名 （必須）
例) 北國銀行

金融機関名(ふりがな) （必須）
例) ほっこくぎんこう

支店名 （必須）
例) グレップ支店

支店名(ふりがな) （必須）
例) ぐれっぷしてん

預金種目 （必須）

口座番号 （必須）
例) 12345678

口座名義人 （必須）
例) 中西学

口座名義人(ふりがな) （必須）
例) なかにしまなぶ