金沢市にある唯一の同人ショップ グレップ金沢店

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    氏名 (必須)
    例)中西 学
    ふりがな (必須)
    例)なかにし まなぶ
    (必須)
    例) 921-8111
    ご住所 (必須)
    例) 石川県金沢市田中町1-11
    お電話番号 (必須)
    例)076-123-9651
    年齢 (必須)
    例)30歳
    ご職業 (必須)
    例)会社員
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    例) avc@grep-shop.com

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    例) 北國銀行
    金融機関名(ふりがな) (必須)
    例) ほっこくぎんこう
    支店名 (必須)
    例) グレップ支店
    支店名(ふりがな) (必須)
    例) ぐれっぷしてん
    預金種目 (必須)
    口座番号 (必須)
    例) 12345678
    口座名義人 (必須)
    例) 中西学
    口座名義人(ふりがな) (必須)
    例) なかにしまなぶ

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